La Demande Informatisée d’Examen d’Imagerie :

Connaître Les Contraintes Pour Une Mise En Oeuvre Réussie

Auteurs

Prof. Pierre-Jean Valette

Service d’imagerie

centre hospitalier de lyon hospices civils de lyon

lyon, France

Thierry Bourdon

Direction des Systèmes d’zinformation

hospices civils de lyon

lyon, France

[email protected]

La demande informatisée d’examen d’imagerie, ou prescription connectée, s’inscrit dans la démarche d’informatisation du dossier patient. elle contribue ainsi à la suppression de toute forme de document papier concernant le patient, en même temps qu’elle modifie les modalités habituelles de transmission de la demande du clinicien et de réponse du service d’imagerie.

L’apparente simplicite du probleme, dont la solution analogique repose sur un appel telephonique ou l’envoi d’un courier eventuellement faxe, masque les nombreuses difficulties liees a la mise au point du systeme et a son adoption par les utilisateurs. Les problemes sont de trois ordres : techniques, logiques et organisationnels.

Les Problèmes Techniques

La prescription connectee se situe a l’interface de deux systemes aux principes tres differents :

Le dossier patient informatisé est essentiellement une base de donnees permettant d’assurer la saisie et la consultation d’informations medicales. Il peut comporter des fonctionnalites de prescriptions, mais celles-ci ne se limitent pas aux seules demandes d’examens d’imagerie. Les prescriptions medicamenteuses et les demandes d’examens de biologie sont en effet a traiter egalement. Le portail de prescription doit donc etre unique pour toutes les demandes afin de limiter les saisies iteratives de renseignements tout en offrant des ecrans specifiques a chaque type de demande. Enfin, certains dossiers patients informatises integrent un ≪ agenda patient ≫ permettant d’optimiser la prise en charge du malade pendant son sejour. L’agenda patient doit logiquement etre couple au module de prescription.

Le Système d’Information Radiologique (RIS) est un outil metier servant a piloter la prise en charge des patients et la realisation des actes d’imagerie selon un processus standardise. Le RIS gere l’ensemble des actions a realiser sous forme de listes de taches : rendez-vous, accueil, protocole technique eventuel, realisation de l’acte avec sa facturation ou sa codification, interpretation medicale, dactylographie, validation medicale et transmission du resultat. La demande informatisee devient, en se positionnant en amont de la prise de rendez-vous, l’element initiateur d’un processus auquel elle doit des lors etre integree.

Le dossier patient avec ses divers modules et le RIS avec sa logique de listes de taches, doivent etre interconnectes de facon a w l’ensemble des echanges necessaires a la planification d’un examen. Ces echanges sont bidirectionnels, envoi d’une demande puis reception d’une date et d’un lieu de rendez-vous. Ils doivent pouvoir assurer a tout moment la transmission des modifications suggerees par l’un ou l’autre des interlocuteurs. L’ensemble est mis en oeuvre sous controle du systeme d’information hospitalier (SIH) qui assure la coherence des identifiants patient et sejour. La demande informatisee des examens d’imagerie necessite donc le developpement d’interfaces multiples qui font appel a des modules d’echanges dont la mise au point est d’autant plus complexe qu’aucune norme ne decrit a ce jour l’ensemble des messages necessaires au fonctionnement du systeme.

Les Problèmes Logiques

La formulation d’une demande d’examen d’imagerie est une action complexe dont le processus doit etre schematise afin d’anticiper toutes les situations possibles. Il y a en pratique quatre categories de donnees necessaires pour qu’une demande declenche une reponse adaptee : les renseignements cliniques, le choix de l’examen, les preferences en termes de dates et de destinataire, et enfin toutes les donnees relatives a la logistique de prise en charge du patient.

1.Les Renseignements Cliniques

Ces renseignements sont essentiels a la planification correcte de l’examen, a la conduite de l’acte proprement dit, puis a l’interpretation radiologique. Ils sont neanmoins en pratique courante souvent negliges, imprecis ou incomplets. La prescription connectee doit etre une opportunite pour ameliorer la qualite de cette information medicale grace a la tracabilite et la structuration de la demande.

Une segmentation des informations cliniques en trois champs textuels peut permettre cette structuration tout en reduisant les saisies iteratives de donnees :

• antecedents et pathologies principales, lies au patient et proposes par defaut pour toute nouvelle demande ;

• motif de la prise en charge actuelle, lie au context clinique et valable pour l’hospitalisation en cours après une saisie initiale a l’arrivee du patient ;

• motif de l’examen, probleme clinique a l’origine directe de la prescription et qui doit etre specifiquement renseigne pour chaque nouvelle demande ;

• ces informations cliniques doivent etre stockees puis reprises dans le workflow du RIS a l’arrivee du patient. Elles peuvent alors etre proposees a chaque acteur du processus de prise en charge, notamment lors de la realisation de l’acte et au moment de l’interpretation radiologique.

2.Le Choix De l’Examen

Ce choix peut faire appel a des listes hierarchisees souvent complexes a apprehender en raison du nombre d’examenset des diverses possibilites de classement. Il peut egalement se concevoir comme un systeme intuitif a double entree ≪ technique + specialite ≫ permettant de poser un premier filtre a partir duquel des listes de choix plus restreintes sont proposees. Chaque examen doit pouvoir faire l’objet de complements d’information predefinis par parametrage en function de son type : cote, posture, incidence, organe cible (ponctions), techniques speciales, post-traitement, etc. Les precautions et contre-indications eventuelles (allergies, function renale, diabete, grossesse, pace-maker, etc.) propres a chaque type d’examen doivent etre automatiquement proposees a la validation medicale. Des systemes d’aide a la decision (guides de bonnes pratiques) peuvent aussi etre mis en ligne.

Dans tous les cas, le processus de choix doit etre aussi simple que possible et ouvert au parametrage de toutes les combinaisons envisageables en fonction de l’evolution des pratiques medicales. Chaque examen doit correspondre a un code reconnu par le RIS pour assurer la programmation automatique de l’acte lors de la fixation du rendez-vous.

3.Les Préférences De Dates Et De Destinataire

Le systeme doit permettre de classer la demande en trois categories : ≪ urgente ≫ en cas de probleme aigu, ≪ au plus tot ≫ pour les patients hospitalises ou si l’examen conditionne un processus decisionnel en cours, ≪ differee ≫ dans le cadre d’un protocole de suivi a moyen ou long terme. Cette derniere option doit permettre d’indiquer des preferences sous forms de jours et heures a privilegier ou au contraire a eviter. Le choix du destinataire peut s’averer utile dans les structures comportant plusieurs services d’imagerie ou des equips radiologiques specialisees utilisant le meme RIS.

4. Les Données Relatives à La Logistique De Prise En Charge Du Patient

Ces donnees listent les contraintes liees a l’etat du patient : dependance, mobilite, assistance technique en cas d’hospitalisation en soins intensifs, contagiosite, precautions particulieres avec les pathologies a risque, etc. Elles doivent egalement preciser la localisation prevue du patient au moment de la realisation de l’examen (service, consultation, domicile), celle-ci pouvant etre differente de celle du moment de la demande. Une information sur les modalites de transmission de l’information (qui previent le patient ?) peut aussi etre necessaire pour la convocation de patients externes.

Les Problèmes Organisationnels

La formulation de la demande d’examen d’imagerie est un processus potentiellement variable lorsqu’il associe plusieurs intervenants au sein meme du secteur de soins. Si les donnees cliniques et le choix de l’examen relevent toujours d’une information medicale, l’indication des preferences de date et des conditions de prise en charge du patient peut etre deleguee a une secretaire ou a un personnel de soin non medical. De plus, l’ordre de saisie des differentes informations est intrinsequement lie aux organisations et peut varier d’une equipe medicale a l’autre, voire au sein d’une meme equipe selon le contexte (consultation ou service d’hospitalisation).

Le formulaire de saisie des donnees de la prescription a partir du dossier patient informatise doit pouvoir s’adapter a toutes les situations. Le processus de demande doit pouvoir etre initialise puis complete dans un ordre quelconque par tout intervenant en fonction de ses habilitations. Enfin, la demande ne doit pouvoir etre envoyee qu’apres controle de l’exhaustivite de toutes les informations necessaires.

Du cote de l’imagerie, la demande peut, selon le type d’examen et l’organisation du service, faire l’objet d’une prise en charge immediate par le secretariat ou necessiter un controle medical, notamment pour les examens de haute technicite (scanner, IRM, interventionnel). Chaque examen doit donc comporter un champ parametrable permettant de definer la necessite ou non d’une validation radiologique de la prescription, et le RIS doit pouvoir afficher des listes d’examens a valider, et eventuellement a protocoler.

La proposition de date et le lieu de rendez-vous doivent ensuite etre retournes au demandeur par le meme systeme d’echange. La reponse du service d’imagerie peut etre conforme a la demande ou differente si la proposition de date de rendez-vous n’est pas celle souhaitee, ou encore si l’examen demande a ete modifie, voire refuse par le radiologue.Cette eventualite doit etre geree par le systeme sousforme d’alertes et de messages adaptes.

La necessaire adaptabilite du systeme informatique de prescription a toutes les situations et organisations suppose la generalisation du principe de listes de taches. Si cette fonctionnalite est toujours presente dans les RIS, elle ne l’est habituellement pas dans le dossier informatise du patient. Le module de prescription des examens d’imagerie doit donc etre concu de facon a presenter aux utilisateurs des listes et des indicateurs de l’accomplissement de chaque etape du processus, puis de la reponse du service d’imagerie pour chaque demande.

Les Conditions d’Une Mise En Oeuvre Réussie

Le deploiement d’un systeme de demande informatisee des examens d’imagerie est un projet en soi qui ne doit pas occulter le fait que l’essentiel des contraintes porte sur le prescripteur. Un soin tout particulier doit etre apporte a l’ergonomie d’un systeme qui pour etre accepte doit etre intuitif, modulable selon l’organisation des services, capable d’assurer des prescriptions multiples si besoin en evitant surtout toute nouvelle saisie inutile de donnees deja connues du systeme d’information.

Ce projet doit associer des radiologues et des cliniciens, des soignants, des secretaires, et des informaticiens a meme d’assurer formation et assistance technique. Le deploiement doit etre progressif, en s’appuyant dans un premier temps sur les cliniciens les plus motives par un passage au tout informatique, en choisissant les services les mieux organises, et en privilegiant les secteurs de soins a l’origine des demandes les plus reproductibles. Les cas les plus complexes – comme la radiologie interventionnelle dont l’organisation suppose l’identification d’un operateur particulier, la presence d’un anesthesiste, la conduite d’un bilan prealable, eventuellement une hospitalisation dans un secteur adapte, etc. – peuvent etre traites dans un deuxieme temps et de maniere specifique.

Il faut par ailleurs renoncer a une approche d’emblee exclusivement informatique et supprimant toute forme d’echange direct selon les circuits habituels. Les appels telephoniques en situation d’urgence, ou les entrevues entre medecins devant des dossiers relevant d’une strategie diagnostique complexe, doivent etre maintenus pour preserver une certaine efficacite. De meme, les situations de desaccord sur l’indication ou les cas d’impossibilite de repondre a une preference de date doivent de preference conduire a un echange telephonique entre professionnels (medecins et/ou secretaires) plutot qu’a des allers et retours de messages informatiques dont l’efficacite est rapidement limitee lorsqu’il s’agit de negocier la meilleure option pour le patient. La formulation informatique de la demande peut alors etre assuree dans un deuxieme temps.

Il faut enfin insister aupres des correspondants sur l’amelioration de la qualite apportee par la demande informatisee des examens d’imagerie. L’exhaustivite des donnees, la tracabilite de la demande, l’absence de perte de documents, les alertes sur les risques possibles des examens sont a souligner. De plus, grace a l’amelioration du fonctionnement de son secretariat et la possibilite d’assurer un suivi constant des listes de demandes, le service d’imagerie peut s’engager a assurer une fixation des rendez-vous en quasi temps reel. Ce point, souvent determinant pour l’organisation des services de jour et des consultations, peut faciliter l’adhesion des prescripteurs a la demarche.