Une Expérience En Région Centre : Focus Sur La Radiologie Conventionnelle

Auteurs

Dr Jacques Franc

Ancien chef de clinique

assistant des hôpitaux de paris

DeA d'informatique

Dr Olivier monnet

Ancien chef de clinique

assistant des hôpitaux de paris entreprise de téléexpertise radiologique exrad

orléans, France

[email protected]

Cet article presente une experience menee en region Centre depuis 2005 visant a pallier par la teleradiologie la penurie locale croissante en medecins radiologues, la demarche reposant sur la collaboration entre une structure privee dediee a la teleradiologie et des hopitaux de proximite. Les velleites en matiere de teleradiologie etaient alors peu repandues et freinees par des barrieres deontologiques, techniques et culturelles.

L’interprétation de clichés standards pour un centre ne possédant pas de radiologue titulaire

A l'instigation de l'Agence regionale de l'hospitalisation du Centre (ARH du Centre), le projet a ete presente a un groupe d'hopitaux de proximite debut 2006 et l'activite a debute le 1er octobre 2006 au profit du Centre hospitalier de Vendome. Cet etablissement, prive de radiologue titulaire, a procede a une consultation dans le cadre des marches publics. Le recours a la teleimagerie s'est impose pour des raisons economiques et de disponibilite, avec l'assentiment unanime du corps medical.

Le systeme mis en place assure l’interpretation des clichés standards 24 h /24 et 7 jours sur 7 par le centre de tele radiologie base a Orleans, les radiologues assurant une presence reguliere sur l'etablissement au moins une fois par semaine afin d'assurer l'integration de l'equipe medicale dans l'etablissement, la discussion et le suivi des dossiers des patients le necessitant et afin d'assumer les fonctions connexes necessaires au bon fonctionnement d'un service de radiologie (etablissement de procedures, organisation du service, formation du personnel, mise en place de la radioprotection, etc.). Au plan technique, ce nouveau schema de travail a necessite prealablement la numerisation du service de radiologie, pour le plus grand benefice de l'etablissement.

Les cliches sont transmis a la structure de teleradiologie sans perte d'information dans des delais de l'ordre de la minute pour les cliches de radiologie standard. Les renseignements cliniques necessaires a leur interpretation sont cryptes de maniere a assurer l'inviolabilite des donnees personnelles des patients transmises par imagerie. Ils sont interpretes a distance par le radiologue qui assume la responsabilite de cet acte medical et un compte rendu ecrit est envoye a l'etablissement.

La structure dediee a la teleradiologie assure une presence constante et est a meme de dialoguer avec le clinicien en cas d'urgence. Ainsi, le centre hospitalier dispose d'un radiologue a meme d'interpreter en temps reel, de dialoguer avec les correspondants medicaux dans l'hopital et de conseiller le personnel du service.

Au terme de ces quatre annees, il est possible de dresser un bilan de service rendu, en distinguant les elements objectifs d'appreciation internes a l'etablissement et les elements externes.

Un Premier Bilan Interne

En mars 2007, soit cinq mois apres la mise en place du schema de travail, le delai moyen du temps de reponse etait de l'ordre de 60 minutes entre l'emission d'un dossier complet et la reception d'un compte rendu mis en page, exploitable par le clinicien, sur la plage horaire 8 h/20 h, week-end inclus. La commission medicale d'etablissement du 12 avril 2007 a juge tres satisfaisant le recours a la teleradiologie, en particulier en comparaison avec la situation anterieure. L’enquete de satisfaction realisee entre decembre 2007 et janvier 2008 par le service qualite du centre hospitalier a donne au service d'imagerie la note globale de 8,5 sur 10. L’indice de satisfaction des medecins hospitaliers y etait de 99 % quant a la prestation des medecins radiologues et la moyenne de satisfaction du service de radiologie de pratiquement 80 %. Les resultats ont ete presentes a l'ARH du Centre en mars 2008 lors d’un rapport d’etape.

Le recul est maintenant de pratiquement quatre annees pleines pendant lesquelles la permanence des soins a ete assure 7 jours sur 7 et 24 h/24. Environ 35 000 dossiers de radio logie standard ont ete interpretes a ce jour. Aucun cas d'impossibilite de joindre le radiologue n’a ete signale et aucun evenement indesirable concernant la teleradiologie n'a ete consigne dans le registre de l'etablissement. Par ailleurs, le recours a des radiologues travaillant en telemedicine mais se considerant comme partie prenante de l'etablissement a permis de restaurer un service de qualite, en particulier en menant a bien la numerisation du service, la definition precise des protocoles d’examens et surtout l’important travail – au vu des normes actuelles – de mise en place de la radioprotection.

L’audit

La Haute Autorite de Sante (HAS) le 17 octobre 2007 n’a emis aucune remarque concernant l'organisation de la teleradiologie ou le fonctionnement interne du service d'imagerie medicale. Le 18 decembre 2007, suite a un audit mene conjointement par l’Autorite de surete nucleaire (ASN), la Direction generale de la sante et l’Institut de radioprotection et de surete nucleaire (IRSN) et portant a la fois sur le site de teleradiologie a Orleans et sur le service de radiologie du centre hospitalier, l'ASN a conclu a une ≪ organisation generale satisfaisante du systeme de teleradiologie ≫. Cet avis conjoint des trois autorites nationales de controle valide officiellement la demarche, en particulier dans son adequation aux reglementations et preconisations et notamment les procedures mises en place pour l’interpretation des images et les moyens humains mis en oeuvre par la structure de teleradiologie.

Autres Prestations

En janvier 2009, le meme type d'activite a debute au profit du Centre hospitalier de Vierzon avec une problematique differente dans la mesure ou l'activite venait en complement de celle du radiologue chef de service en poste. Dans ce cas, la difficulte etait de gerer une activite a ≪ temps partiel ≫, essentiellement en fin de semaine et le week-end. Par ailleurs, elle necessitait la prise en charge d'un scanner en teleradiologie, ce qui a conduit a la mise en place de protocoles specifiques insistant sur la necessite de l'avis du teleradiologue avant tout examen. Cette activite scanographique concerne uniquement les patients hospitalises ou admis en urgence et en aucun cas des patients externes.

Enfin, l'activite a ete mise en place en septembre 2009 au profit de la Clinique de la Reine Blanche a Orleans, etablissement a orientation cardiologique medicale et medecine interne. Ici, la problematique etait la mise en place du service en semi urgence pour pallier l'absence de radiologues a tres court terme. Au terme de cette premiere phase reussie, un scanner sera installe fin 2010.

Un Bilan Néanmoins Mitigé

A ce jour, notre structure de radiologie a permis d'assurer l’interpretation d'environ 55 000 examens et d'assurer ou de participer a la permanence des soins sur trois etablissements, soit environ 2 000 jours d’astreinte cumules dont 250 week-ends. Malgre ces resultats, la vie quotidienne de ce type de projet n'est pas ≪ un long fleuve tranquille ≫, la pression financiere a laquelle sont soumis les etablissements publics pouvant conduire a des derives inquietantes.

Nous avons ete confrontes a une strategie d’etablissement se passant du jour au lendemain d'interpretation pour la radiologie standard, y compris pour les patients externes et les urgences. S'il est clair que l'interpretation n'est pas reserve au radiologue, il n'en reste pas moins que le confrere ne recourant pas au radiologue est responsable de l'adequation de son examen a la situation clinique, de la qualite des incidences, de la dose delivree, de la realisation pratique de l'examen et surtout il doit interpreter l'examen en bonne et due forme au sens de l'arrete du 22 septembre 2006.

Enfin l'economie attendue en se passant du radiologue prestataire de services n'est que virtuelle si l’on prend en compte que l'examen ne devrait pas etre facture a l’assurance maladie sans interpretation formelle et que cette pratique ne dispense pas de s’assurer de ce que ce confrere est a jour, pour utiliser les rayons X, de sa formation a la radioprotection patient. Il nous parait utile de signaler ce type d'ecart qui n'est probablement pas isole car il est susceptible de se reproduire a l'avenir, en particulier pour la radiologie standard. Ce comportement evidemment prejudiciable aux patients et a terme a la sante financiere de l'etablissement est en fait independant de la teleradiologie – sujet du present article – et peut aisement se transposer a un mode d'exercice plus classique.

Conclusion

Cette experience issue de la collaboration entre une structure privee et des etablissements publics ou prives montre, au vu des elements objectifs d'appreciation et en particulier du recul de quatre annees, l'interet que peut presenter le recours a la teleradiologie. Elle a permis de mettre en evidence les facteurs necessaires a un bon usage des techniques, essentiellement au plan humain, ainsi que les procedures de travail, la teleradiologie ne devant pas, a notre sens, se concevoir comme une dematerialisation des images avec interpretation par des correspondants etrangers au context de l'etablissement.

Il faut garder a l’esprit que la mise en place d’une telle structure necessite une reflexion prealable avancee en termes de temps et d'energie necessaires... mais pas forcement suffisants. Il faut aussi savoir que l’evolution des politiques des etablissements hospitaliers ne garantit aucunement la perennite de ce type d'experience sur le long terme. Mais ceci est une autre histoire… 