Volume 4 - Numéro 1, 2011 - Dossier : Coopération Public-Privé

Manifeste Pour Un Projet Professionnel Commun De l’Imagerie Médicale

Assurer La Prise En Charge Radiologique Sur l’Ensemble Du Territoire

L’imagerie médicale est au coeur de la pratique médicale moderne. La quasi totalité des séjours hospitaliers chirurgicaux et la très grande majorité des séjours de medicine donnent lieu à la réalisation d’actes d’imagerie, effectués en ville ou à l’hôpital, avant, pendant, et/ou après l’hospitalisation. Les patients évoluent ainsi des structures privées vers l’hôpital public et vice-versa, en passant fréquemment par des équipes mixtes, mettant en commun leurs compétences pour optimiser le fonctionnement des scanners et des IRM.

 

Le parcours de soins des patients rend, de fait, caduque la partition historique entre les secteurs libéral et public. Les médecins radiologues, publics et libéraux, suivent ensemble les mêmes patients et utilisent parfois des équipements en commun. Dans un contexte de spécialisation croissante des médecins radiologues, la mutualisation des compétences garantit la prise en charge médicale du patient par un radiologue spécialisé, que celui-ci exerce à l’hôpital ou en ville.

 

Le besoin croissant d’imagerie pose, indiscutablement, des problèmes budgétaires à la collectivité. La perception de ces problèmes est réelle mais, en revanche, les réponses qui y sont apportées sont inefficaces et contribuent parfois à accroître les difficultés.

 

De nombreux centres hospitaliers sont en situation de souseffectifs en médecins radiologues, ce qui ne permet pas une bonne prise en charge des patients hospitalisés, entraîne des déports d’activité vers la radiologie de ville et une moindre fluidité dans la prise en charge des patients. La permanence des soins est concentrée sur un faible nombre de médecins radiologues, que ceux-ci exercent à l’hôpital ou en clinique. Le déploiement insuffisant – et parfois erratique – des équipements d’imagerie en coupe nuit à la substitution des techniques.

 

Face à ces problématiques, qui soulèvent des problems majeurs d’accès aux soins, les médecins radiologues souhaitent innover dans l’organisation des soins, en s’appuyant sur des expériences réussies de complémentarité entre les structures, pour proposer un projet professionnel commun au travers des « Pôles Sectoriels d’Imagerie Médicale » (POSIM). Pour ce faire, ils ont organisé, à un an d’intervalle (avant et après la loi « Hôpital, patients, santé, territoires », HPST), deux seminaries professionnels regroupant non seulement des médecins radiologues libéraux ou salariés, mais aussi des institutionnels, économistes et personnalités qualifiées du monde de la santé. Entre les deux séminaires, plusieurs commissions specialises ont travaillé pour compléter les travaux des sessions plénières.

 

Ce projet professionnel commun, objet de ce manifeste, permettra la mise en oeuvre du plan pour l’imagerie en dix measures voulu par le Conseil professionnel de la radiologie française (G4). Partant de l’état des lieux de l’imagerie médicale en France, il tire les leçons de projets de coopération en cours.

 

L’état De l’Imagerie En France

Environ 7 250 médecins radiologues exercent sur le territoire. Il y a au sein des hôpitaux publics environ 1 200 praticiens hospitaliers et 36,8 % des postes ouverts sont vacants. Les jeunes radiologues ne sont plus attirés par le statut de praticien hospitalier, y compris dans les CHU. Ils ne sont pas plus attirés par une carrière libérale et choisissent, de plus en plus, le statut de remplaçant « permanent », en ville ou à l’hôpital. Ce constat démographique demeure toutefois positif en comparaison d’autres spécialités médicales, mais il doit être nuancé par quatre facteurs :

• D’ici 2025, l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS) prévoit une diminution de 25 % des effectifs ;

• La radiologie diagnostique et interventionnelle évolue vers des techniques nécessitant plus de temps médecin, lors des examens comme en dehors de ceux-ci (consultations et réunions de concertation pluridisciplinaires), ce qui va créer des tensions sur l’offre globale ;

• Les médecins radiologues, à l’instar de l’ensemble des médecins, ne sont pas répartis de façon satisfaisante sur le territoire ;

• La tendance croissante à la spécialisation d’organe : certaines zones peuvent manquer de médecins radiologues de premier recours alors que d’autres sont déficitaires en médecins radiologues spécialistes d’organes.

 

L’imagerie en coupe (scanner et IRM) est à la fois insuffisante et mal répartie. Le mode d’autorisation administrative a abouti à des aberrations démographiques comme des attributions à des sites sans médecins radiologues ou aux gestionnaires d’éta blissements privés, mais aussi à des non-sens technologiques et économiques, avec une très forte concentration vers des plateaux « haut de gamme » plus coûteux. On a donc, pour certains équipements, une sous-activité faute d’effectifs radiologiques suffisants ou de recrutement. À l’inverse, pour certains examens, on utilise des équipements inadaptés et coûteux. Au final, on peut considérer qu’en dépit des evolutions récentes, le parc d’équipements est encore insuffisant, mal réparti, et ne permet pas un accès suffisant à l’imagerie en coupe pour chaque médecin radiologue et donc pour chaque patient.

 

L’offre de radiologie conventionnelle est plus homogène sur le territoire, mais souffre à la fois des restructurations en cours dans le secteur libéral, où les regroupements de cabinets s’accélèrent sous l’effet de mesures administrative et tarifaires, et de l’insuffisance des effectifs dans de nombreux centres hospitaliers : dans ces derniers, faute d’effectifs, la radiologie conventionnelle n’est souvent pas interprétée. La situation est très variable d’un établissement à l’autre. Les centres hospitaliers sont confrontés à une rarefaction de l’offre radiologique. De nombreux postes ne sont pas pourvus et le phénomène devient rapidement cumulative dans certains établissements. Le nombre de postes non pourvus fait peser sur les médecins radiologues presents une charge de travail rapidement insupportable et les pousse à rechercher d’autres solutions.

 

Ce phénomène est actuellement en train de prendre des proportions préoccupantes. Enfin, contrairement à de nombreuses autres spécialités médicales, les médecins radiologues exercent très majoritairement (plus de 90 %) en secteur conventionnel (« secteur 1 »). De ce fait, les dépassements d’honoraires ne concernent qu’un faible nombre de médecins radiologues situés principalement dans les grandes agglomérations. Cette régulation professionnelle a permis de maintenir un large accès à des technologies médicales souvent coûteuses.

 

Le Projet Professionnel Commun

L’imagerie médicale est d’abord et avant tout au service du patient, que ce dernier soit ambulatoire ou hospitalisé. C’est dans la dimension de l’accès aux soins que doit se materialise une nouvelle organisation de l’imagerie médicale permettant de garantir la qualité, de fluidifier le parcours de soins et d’optimiser les séjours hospitaliers. Pour cela, les médecins radiologues proposent un projet médicalisé fondé à la fois sur le partage et la mutualisation des competences et des équipements et sur le maillage territorial. Cinq axes sont fondamentaux :

 

1. Penser Globalement l’Imagerie Médicale Au Niveau d’Une Zone Géographique Nous proposons la création de Pôles Sectoriels d’Imagerie Médicale (POSIM). Un POSIM est la constitution, dans une zone géographique donnée (locale, sectorielle ou « territoriale » au sens de la loi HPST), d’un regroupement de moyens entre plusieurs acteurs de l’imagerie médicale. Fondé sur un projet medical commun, le POSIM vise à assurer le fonctionnement harmonieux d’un plateau d’imagerie complet et diversifié, de taille suffisante et mutualisé, tout en assurant la radiologie de proximité. Le POSIM peut être un regroupement publicpublic, public-privé, voire privé-privé sur tout ou partie de l’activité. Le POSIM peut ainsi ne concerner qu’une filière de soins (la mammographie et le cancer du sein par exemple) lorsque les compétences sont réparties entre plusieurs structures.

 

Il peut s’appuyer sur le SROS ambulatoire indicatif prévu dans la loi HPST et le SROS imagerie mais ne doit en aucun cas être un regroupement artificiel imposé par les tutelles. Il doit se fonder sur un projet médical, au service des patients et un intérêt commun à agir. La constitution d’un POSIM doit s’accompagner d’une convention avec l’ARS permettant de doter le POSIM des autorisations d’activités d’imagerie avec les équipements nécessaires (scanner et IRM notamment) à son fonctionnement, sans a priori sur la localisation ou le fonctionnement des équipements, en faisant appel, si nécessaire, à des expérimentations s’inscrivant dans un cadre dérogatoire. Le POSIM doit disposer d’un système d’information radiologique et d’un système d’archivage et de partage des images (PACS).

 

2. Favoriser La Qualité Et La Bonne Gestion Des Indications

La maîtrise des volumes et des règles de la radioprotection passé par la justesse des indications. La profession s’est engage depuis plusieurs années avec la HAS en élaborant, puis en révisant et diffusant le Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie. Un travail important est mis en oeuvre pour diffuser ce guide aux médecins demandeurs d’examen. Il est un outil interdisciplinaire de développement professionnel continu.

 

La mise à niveau des équipements dans le cadre des POSIM doit permettre d’aller directement vers l’examen le plus approprié. Des indicateurs de qualité sont proposés par les médecins radiologues : délais d’attente, accès des médecins radiologues aux équipements d’imagerie en coupe, taux de conformité des demandes au Guide du Bon Usage, délai et structuration des comptes rendus, etc.

 

3. Favoriser Un Déploiement Professionnel De La Téléradiologie

La téléradiologie est aujourd’hui perçue par les tutelles essentiellement comme un outil supplétif dans l’organisation et la gestion de la permanence des soins. Cette approche est fondamentalement trop restrictive. Il est nécessaire de penser la téléradiologie dans le cadre d’un projet local, incorporant la gestion de l’adressage aux compétences radiologiques spécialisées, la répartition de la charge de travail, et l’accès aux techniques d’imagerie appropriées. La téléradiologie est un acte médical encadré par les règles de la déontologie médicale (cf le « Guide du Bon Usage de la Téléradiologie, élaboré par la profession et le CNOM). Elle recouvre le télédiagnostic et la télé-expertise. Elle peut être une composante de l’organisation médicale d’un POSIM, avec la constitution d’un identifiant unique, le partage de l’infrastructure informatique et des données et les garanties d’assurance qualité nécessaires.

 

La téléradiologie doit s’appuyer – comme la radiologie sur site – sur une meilleure appréciation des demandes d’examens. Elle suit l’ensemble des exigences de qualité et des étapes de prise en charge médicale radiologique d’un patient. La télétransmission d’images sur le plan technique ou la téléinterprétation sur le plan médical ne sont, chacune, que des étapes de la téléradiologie. Elle prend en compte les relations humaines entre le patient, le médecin clinicien, le médecin radiologue et le manipulateur et tous les impératifs techniques et organisationnels à la qualité des soins.

 

C’est dans le cadre d’un projet médical et au travers du Guide du Bon Usage des Demandes d’Examen d’imagerie, que les médecins radiologues et leurs correspondants doivent definer les protocoles médicaux communs de téléradiologie. La téléradiologie doit être conforme au Guide du Bon Usage de la téléradiologie défini par la profession (G4) et le Conseil national de l’Ordre des Médecins.

 

4. Concevoir Des Outils Juridiques Adaptés

La loi HPST prévoit la constitution de GCS d'établissement, dont les décrets d’application ne sont pas encore publiés. Les GCS de moyens, utilisés actuellement, ont fait la preuve de leur efficacité. Or, il semble que les nouveaux textes en preparation, suite à la loi HPST, n’apportent pas une souplesse similaire, en raison notamment du statut de droit public donné à tout GCS entre un établissement et des professionnels libéraux. Or, il est nécessaire que ces outils autorisent la realisation du projet professionnel commun d’imagerie en favorisant les coopérations entre les secteurs public et privé et la gestion quotidienne des futurs POSIM. De même, il est indispensable que les statuts des structures juridiques permettent la formation des étudiants en radiologie dans le cadre des regroupements.

 

5. Obtenir Plus De Souplesse Et d’Homogénéité Dans Les Statuts Des Praticiens

Dans le cadre d’un POSIM, il convient de rechercher un rapprochement – même partiel – des modes d’exercices et des statuts. Une partie de ce rapprochement peut être recherché dans les modalités de détachement ou de l’activité libérale des praticiens hospitaliers. Il convient de permettre que ceux-ci puissent réglementairement être réalisés dans le cadre du GCS ou de toute autre formule juridique retenue pour le POSIM. Cette activité libérale peut être mutualise et payée sous forme de salaire, ce qui évite le double statut. Pour les praticiens qui envisagent le double statut, une autre solution réside dans le passage à temps partiel des praticiens hospitaliers. Le cadre réglementaire actuel ne leur permet cependant pas d’exercer le reste de leur activité sur le site de leur activité principale.

 

Dans le cadre d’un GCS et dans des conditions strictement définies, il est nécessaire de permettre aux médecins radiologues qui le souhaitent d’exercer à temps partiel en activité hospitalière et le reste du temps dans le cadre du GCS, au lieu de les contraindre à choisir d’autres sites d’exercice.

 

On atteint, en effet, un niveau d’incohérence particulièrement élevé quand on s’intéresse à la constitution d’une offre locale. Un praticien hospitalier temps partiel peut exercer dans un site privé en face de l’hôpital tant qu’il n’existe pas d’accord contractual entre les deux structures. À partir du moment où le site privé et l’hôpital se rapprochent juridiquement, par exemple dans un GCS pour exploiter des équipements d’imagerie en coupe, le praticien hospitalier temps partiel ne peut exercer son activité libérale sur les équipements du GCS.

 

Pour les praticiens libéraux, le rapprochement peut se faire par des vacations hospitalières et la cogestion de la permanence des soins (PDS). Il faut cependant redéfinir les vacations hospitalières qui seraient réalisées dans le cadre d’un POSIM pour les réévaluer. Il en est de même pour la permanence des soins qui doit donner lieu, une fois le POSIM constitué, à une indemnisation équivalente quel que soit le statut (indemnité de sujétion + équivalent salaire). Le rapprochement peut aussi s’effectuer au travers d’expérience de salariat des médecins libéraux. Dans le cadre de sociétés d’exercice libéral (SEL) possédant le statut de société anonyme (SA), les médecins peuvent alors être salariés, ce qui permettrait de comparer et de rapprocher les statuts professionnels.

 

Conclusion

Le clivage entre l’imagerie médicale publique et libérale, qui n’a pas toujours existé et qui est régi par une réglementation qui a un demi-siècle, n’a, aujourd’hui, plus de raison d’être. Toute l’imagerie doit être organisée autour de l’offre locale de soins. Il existe cependant de nombreux freins à ce changement de paradigme : des freins administratifs et réglementaires bien sûr (certains ont été évoqués dans ce document), mais aussi des freins psychologiques. La loi HPST représente une opportunité historique de lever certains de ces freins, à condition d’orienter certains décrets dans le sens d’une réponse pragmatique aux difficulties rencontrées.


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