Le Système De Santé Germanique

Auteurs

Tosh Sheshabalaya,

patricia Ryser-couderc

Depuis la réunification en 1990, l'allemagne est de loin le plus grand pays d'europe. avec ses seize Länder et une superficie de plus de 350 000 kilomètres carrés, elle possède la plus grande population d'europe (83 millions d’habitants) et sa plus importante économie. Les prestations de santé y sont décentralisées : chaque Land partage la responsabilité de l'entretien et de la modernisation de ses hôpitaux avec le gouvernement fédéral, en ayant un certain droit de regard sur les coûts opérationnels.

Sur les 2 083 hopitaux allemands, 40 % environ sont publics, et 60 % prives (les deux tiers a but non lucratif, un tiers a but lucratif ). On compte par ailleurs 1 240 etablissements de reeducation.

L’Assurance Obligatoire

Le systeme de couverture universelle de sante allemand est le plus vieux au monde. Ses origines remontent a 1883 avec la loi sur l'assurance sante de Bismarck. Concue a l’origine pour assister les travailleurs a faible revenu et certaines categories de fonctionnaires, l'assurance maladie obligatoire couvre actuellement, par l’intermediaire de 1 100 caisses publiques et privees, plus de 92 % de la population.

Dans le systeme public dit ≪ Gesetzliche Krankenversicherung ≫ (GKV), chaque salarie verse environ 8 % de son salaire brut a la caisse d’assurance maladie de son choix, et l’employeur abonde a part a peu pres egale. Les versements s'arretent a l'age de la retraite, mais la couverture se poursuit la vie durant. Certaines grandes societes offrent leur propre assurance.

Le gouvernement couvre les cotisations d'assurance santé des chomeurs et personnes a faible revenu. Ce systeme decontribution proportionnel aux revenus, fonde sur le principe de solidarite, fait en sorte que chacun recoive le meme niveau de soins, quel que soit son revenu ou son statut social, et que nul ne soit exclu.

L'Assurance Privée

Les personnes percevant un revenu eleve et les travailleurs independants peuvent se retirer du regime de base et souscrire a un systeme d’assurances privees appele ≪ Private Krankenversicherung ≫ (PKV) dispense par une cinquantaine de caisses privees. Les employes du secteur public, comme les enseignants, les pompiers, la police, qui s’y affilient sont partiellement rembourses par l'Etat de leur souscription.

Le montant des cotisations est ici lie a l'etat de sante de l’assure plus qu’au niveau de ses revenus et les cotisations se poursuivent apres la retraite. Le gouvernement reglemente strictement le secteur de l'assurance privee. Les assureurs ne peuvent pas suspendre la couverture en cas de maladie ou d’infirmite.

Le Remboursement

Les caisses d’assurance maladie et les assurances privees offrent une couverture des honoraires medicaux, des frais hospitaliers pour les soins aigus et chroniques et d'une partie des soins dentaires. Les patients ont la liberte de consulter n’importe quel generaliste ou specialiste, pour peu qu’il soit agree par leur caisse. Un systeme de tiers-payant pour la medecine de ville et l’hospitalisation est generalise et couvre aussi bien les honoraires medicaux, les tests diagnostiques, les traitements que les medicaments. Les patients couverts par une assurance privee reglent directement les medecins et les hopitaux, et doivent demander le remboursement a leur compagnie d'assurance.

Bien que les prestataires soient rembourses par les caisses sur le principe d’une remuneration a l'acte, les sommes reelles ne sont determinees qu’a posteriori, apres s'etre assure que les objectifs de depenses n’ont pas ete depasses par les praticiens. Ces contraintes budgetaires ont commence en 1975 et ont depuis ete intensifiees.

Les Médecins Et La Prestation De Services

Selon les statistiques de l'Organisation Mondiale de la Sante (OMS), l'Allemagne a une moyenne de 358 medecins pour 100 000 habitants. Les medecins de ville dispensent les soins ambulatoires dans des cabinets liberaux dotes de personnels et tres equipes tandis que les hopitaux independants (le plus souvent a but non lucratif) fournissent la majorite des soins aux patients hospitalises. Certaines categories de specialistes ont, pour leurs interventions operatoires, des lits reserves dans des hopitaux specifiques, laissant les soins post operatoires au personnel hospitalier. Meme si certains medecins n'acceptent que les patients prives, la plupart doivent se faire accrediter par toutes les companies d'assurance. Certains praticiens ont des tarifs plus eleves pour les patients prives, et il est a la discretion de l'assureur de refuser de couvrir les montants deraisonnables.

La Conjoncture

Les cotisations aux caisses de maladie controlees par l'Etat couvrent environ 68 % des depenses globales de sante. Le reste est couvert par l’impot sur le revenu, les cotisations des assurances maladie privees et le paiement participative (il concerne surtout les medicaments qui ne sont rembourses qu’a 90 %). En depit des efforts de maitrise des couts, les depenses de sante en Allemagne n’ont cesse d'augmenter, passant de 179,3 millions d'euros en 1995 a 204,1 millions d'euros en 2000. Elles atteignaient 244 millions d'euros en 2007. En revanche, la part des depenses de sante en pourcentage du PIB est en train de baisser.

Un peu plus de la moitie des depenses actuelles sont consacrees aux traitements et a la reeducation. C’est la que l’on attend les economies les plus importantes. La part devolue aux depenses pharmaceutiques externes est restee constant depuis 1992 avec environ la meme repartition entre les medicaments et les appareils medicaux. Meme constance en ce qui concerne la prevention, les services de sante publique et l'administration. Ce sont les soins infirmiers de longue duree qui ont le plus augmente et en particulier les soins infirmiers a domicile.

La Maîtrise Des Coûts

Traditionnellement, les differents taux de remboursement sont determines par des negociations entre les caisses d’assurance maladie et les associations regionales des professionnels de sante. Depuis le milieu des annees 1970, les hopitaux ont du composer avec les objectifs de depenses globales, sur la base des budgets publics, negocies chaque annee par une commission composee des representants des caisses et des medecins ainsi que des hopitaux, des pharmacies, des caisses d'assurance maladie et de l'industrie de la sante.

Afin de reduire les couts, les plafonds de depenses des hopitaux ont ete fixes en tenant compte de l'age moyen de leur population locale et du plafonnement des salaires. Le gouvernement a aussi cherche a contraindre les enterprises pharmaceutiques a accorder une remise plus elevee sur les medicaments. Le paiement participatif a ete introduit pour encourager l'usage rationnel des medicaments et des services et controler les couts.

Globalement, la part des depenses de sante, apres etre passee en pourcentage du PIB de 9,6 % en 1992 a 10,6 % en 2002, puis avoir culmine a 10,6 % l'annee suivante, a baisse a 10,4 % en 2007. Les depenses par habitant ont toutefois augmente, passant de 2 770 euros en 2002 a 3 070 euros en 2007. Le gouvernement a decide d'imposer des limites aux depenses hospitalieres, notamment sur le nombre et le type de medicaments que les medecins sont autorises a prescrire et cela a alimente la crainte d'une baisse de la qualite des soins.