HealthManagement, Volume 6 - Numéro 2, 2013
Auteur
Prof.olivier Hélénon
Service de Radiologie
Hôpital Necker
Paris, France
Un Bilan Positif Des Expérimentations
Les nombreuses expérimentations dans le domaine de l'échographie mises en place dans le cadre de la mission « Berland » ont fait l'objet d'évaluations qualitative et quantitative (rapports CNEH* et HAS, 2008). Les rapports correspondants dressent un bilan positif sur la possibilité de modifier la répartition des tâches entre médecins et paramédicaux sous réserve de conditions précises garantissant la qualité des prestations offertes aux patients.
Un Cadrage National
Un cadrage national, sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS) et en application des dispositions de l’article 51 de la loi HPST, a été élaboré par les instances representatives des médecins radiologues et des manipulateurs, à savoir le Conseil Professionnel de la Radiologie** (G4), l’Association Française du Personnel Paramédical d’Électroradiologie Médicale (AFPPE), et le Comité d’Harmonisation des Centres de Formation de Manipulateur d’Electroradiologie Médicale (CHCFMEM). Ce texte consensual a constitué le prérequis du protocole déposé par la communauté hospitalière de territoire Nancy-Metz en juillet 2011 avec l’objectif, outre sa mise en oeuvre dans les equips signataires, de constituer un modèle pour les praticiens désireux de s’inscrire dans cette démarche de transfert de compétence. Il concerne principalement :
• la définition des activités du manipulateur dans la realisation d’actes échographiques ;
• les compétences attendues pour réaliser ces activités ;
• la formation nécessaire au développement des competences requises (contenu, modalités pédagogiques et validation).
Une Procédure d'Adhésion Simplifiée
Le 15 mai 2012, le directeur de l’ARS (Agence régionale de santé) Lorraine, suite à l’avis favorable de la HAS, a pris un arrêté autorisant la mise en oeuvre du protocole. Conformément aux modalités d’application de l’article L 4011-2 du Code de la santé publique (article 3 de l’arrêté du 31 décembre 2009 modifié), d’autres équipes de radiologues et manipulateurs peuvent sur l’ensemble du territoire national solliciter leur adhésion à ce même protocole auprès de leur ARS. La démarche de coopération peut ainsi consister en une procédure d’adhésion simplifiée des professionnels volontaires (sous réserve du constat du directeur de l'ARS concernée que le protocole réponde à un besoin régional de santé).
Un Outil De Formation Validé
Le diplôme inter-universitaire national d'échographie et techniques ultrasonores (DIUETUS) sur lequel s'appuie le volet formation du document de cadrage produit par les deux professions a récemment fait l'objet d'aménagements statutaires (arrêté du 23 avril 2011 à l'université Paris Descartes, université pilote du DIU) et pédagogiques destinés à proposer un parcours spécifique pour les manipulateurs d’électroradiologie médicale (MEM). Parmi les conditions d’inscription au diplôme, le MEM doit avoir au moins deux ans d’expérience sur les modalités d’imagerie radiologique et en coupe, et être cosignataire comme délégué d’un projet de coopération interprofessionnelle soumis à l’ARS de sa région par l’équipe médicale de délégants et la direction de son établissement.
Ce diplôme d'« échographie d'acquisition » doit répondre aux exigences techniques et médicales de la délégation. Il est délivré à l'issu d'une année universitaire comprenant
: un tronc commun et deux modules spécifiques, un enseignement théorique (20 demi journées d'enseignement théorique présentiel) et pratique (110 demijournées de stage pratique) encadré sur terrains de stage.
En 2013, la deuxième promotion compte une cinquantaine de MEM : elle a vu son effectif doublé par rapport à l’année précédente. Elle répond à des projets issus à part égale du secteur public et libéral.
Une Activité Au Profil Adapté Au Transfert De Tâche
Plusieurs aspects de l'activité d'échographie dans les structures de radiologie, notamment au sein des établissements de santé, favorisent un tel projet :
1.Il s'agit d'une activité multipostes qui se déroule quotidiennement et simultanément dans plusieurs salles équipées d'échographes fixes et qui utilise des appareils mobiles dédiés aux activités d'échographie au lit et au guidage de gestes interventionnels ;
2.Parmi les activités d'imagerie diagnostique, l'échographie est l'activité la plus consommatrice de temps médical (une demi-journée de praticien pour dix actes d'échographie diagnostique, trois actes à l'heure) ;
3.La sous-exploitation (moins de 4 000 actes annuels) d'un poste d'échographie, pour des raisons d'effectifs médicaux, n'est pas rare et pose un problème de productivité de ce secteur d'activité ;
4.L'échographie est utilisée pour le guidage de procedures vasculaires et interventionnelles viscérales auxquelles participant étroitement les MEM ;
5.Il existe une tendance à la surspécialisation de cette activité au détriment de l'activité d'échographie générale de routine posant un problème d'attractivité médicale ;
6.Cette activité est aussi caractérisée par la fréquence des indications de suivi d'affections chroniques, de contrôles systématiques (post-opératoire, post-biopsie, etc.), de calcul de mensuration, etc. reposant sur des protocoles d'exploration relativement stéréotypés.
Les Bénéfices Attendus
Un Elément De Réponse Aux Difficultés De Recrutement Médical
La coopération en échographie peut constituer un elementde réponse aux problèmes de démographie des professionsde santé (objet de la mission « Berland »). Ellepeut contribuer à limiter les effets du sous-effectif medicalet à améliorer l'attractivité du secteur public en favorisantnotamment une plus grande médicalisation despostes d'équipements lourds et de radiologie interventionnelle,activités mobilisant des compétences de hautniveau diagnostique ou thérapeutique.
L’Attractivité Des Postes de MEM
Un tel projet, rendu possible par l'article 51 de la loi HPST, constitue une opportunité de développer légalement, en échographie, une coopération reconnue entre médecins radiologues et MER. À l'échelon national, il s'inscrit dans la démarche de réingénierie de la formation en cours et s’appuie sur le référentiel d’activités de la profession. Il répond aux attentes des MEM qui souhaitent par la realisation d’actes échographiques, élargir leur champ d’activités et de compétences. Aussi, la mise en place de ces coopérations devrait améliorer l'attractivité de centres rencontrant des difficultés de recrutement et de fidélisation des MER dans les services de radiologie.
L’Amélioration De La Qualité En Echographie
La participation active des MER à certaines activités d'échographie doit permettre d'optimiser la qualité de prise en charge des patients avec notamment :
• une diminution des délais de prise en charge ;
• l'optimisation du circuit patient et une meilleur coordination des soins ;
• un entretien et une hygiène d'utilisation du matériel renforcés ;
• une meilleure gestion et maintenance des équipements.
Un Gain De Productivité
Les gains de productivité peuvent se chiffrer à partir d'une organisation assurant le fonctionnement de deux ou trios postes d'échographie implantés sur un plateau commun. Dans le cas de deux postes produisant une activité d'échographie diagnostique, l'activité pourrait être assurée par un praticien senior et un MER expérimentés pour une activité horaire similaire à celle de deux praticiens seniors ou d'un senior et d'un junior. Une configuration à trios postes d'échographie diagnostique nécessiterait la presence d'un praticien senior et de trois MER ou de deux seniors et un MER. Les gains de productivité seraient obtenus par l'optimisation du taux d'occupation des postes d'échographie – lorsque ceux-ci produisent une activité à 4 000 actes – d'une part et, d'autre part la diminution de la ressource médicale à activité équivalente chiffrée entre 0,7 et 1 ETP (équivalent temps plein) en fonction du nombre de postes concernés par la cooperation – deux ou trois postes.
L’Impact Sur La Formation En Echographie Des Internes De Radiologie
Si les capacités et la qualité de formation en échographie des internes en radiologie peuvent être impactées par la mise en place de ce type de coopération, il n'est pas sûr qu'après une période de « rodage » et avec l'expérience croissante de MEM référents en échographie, l'apprentissage des internes soit très détérioré par rapport à la situation actuelle. En outre, le temps médecin économisé pourra renforcer l'encadrement pédagogique sur les autres modalités et en particulier les équipements lourds.
