HealthManagement, Volume 2 - Numéro 2 / 2009
Auteurs
Dr Claudio Marcassa
Dr Pier Luigi
Temporelli (ci-dessus)
Département de Cardiologie,Fondation S. Maugeri
IRCCS, Institut Scientifique de Vérone
Vérone, Italie
Les maladies coronariennes sont actuellement la cause la plus fréquente de décès dans les pays industrialisés. Le diagnostic et le traitement des maladies cardiovasculaires consomment donc d’importantes ressources. Si les techniques d'imagerie de stress constituent un élément essentiel dans la gestion des patients stabilisés et ont confirmé, au fil des ans, leur efficacité pour limiter l'utilisation de techniques sophistiquées et plus invasives, leur coût reste très élevé.
Dans la perspective d’une politique de santé, les strategies de gestion des patients se présentant avec une douleur thoracique ne devraient pas se fonder seulement sur la precision du diagnostic, l'absence d'effets secondaires et le coût de la procédure. Elles devraient également prendre en compte la probabilité pré-test d’une atteinte coronarienne significative, le coût des tests supplémentaires et des traitements qui en découlent, celui des actes qui devront être conduits ultérieurement (comme une angioplastie coronarienne), et la qualité de vie des patients. Sans surprise, ce sont les analyses coût-efficacité qui apportent la solution: un indicateur unique intègre à la fois des notions d’économie et d'efficacité, ce qui permet de comparer les unes par rapport aux autres les différentes thérapies, technologies ou stratégies cliniques globales.
L'importance d'une analyse coût-efficacité dans le diagnostic clinique ne dépend en général pas seulement du coût de la technique de diagnostic initialement choisie - par exemple un cathétérisme direct contre une imagerie de stress – mais aussi du quota, selon le test choisi en première approche, de tests supplémentaires, autrement dit de l'ensemble de la stratégie clinique.
Les stratégies qui emploient la scintigraphie myocardique de perfusion (SPECT) se sont révélées très rentables dans plusieurs modèles cliniques. Pour les patients présentantun angor stable et une probabilité pré-test intermédiaire demaladie coronarienne, on a montré que les strategiesintégrant la scintigraphie étaient plus rentables que l’usuelECG d’effort. De plus, une telle stratégie fait réaliser 23 à41% d'économie par rapport à une angiographie coronarienneen première intention.
En dépit du coût direct plus élevé de la scintigraphie par rapport à celui de l’ECG d’effort, elle se révèle plus rentable en raison de sa plus grande précision diagnostique et de sa valeur pronostique, permettant ainsi de limiter le recours à des examens complémentaires chez les patients présentant un test normal. Marwick et al. a indiqué qu'un ECG d’effort normal n'empêchait pas la réalisation d’examens diagnostiques supplémentaires et entraînait une augmentation inattendue du recours à la coronarographie. En revanche, les patients présentant une scintigraphie normale sont rarement soumis à des investigations supplémentaires.
Chez les patients présentant une maladie coronarienne manifeste, la scintigraphie devrait également conduire à d'importantes économies, en limitant les procédures thérapeutiques coûteuses aux patients à haut risque qui auraient le plus à gagner d'une intervention. En particulier, le meilleur rapport coût-efficacité des stratégies axées sur les résultats de la scintigraphie semble concerner la femme, avec une réduction significative du nombre de coronarographies normales et une augmentation (42% versus 23% des patientes) de l’identification des atteintes pluritronculaires par rapport à une angiographie en première intention.
Pour autant, les études ne sont pas unanimes. Hernandez e Vale, appliquant un modèle probabiliste, ont conclu que les stratégies qui impliquent l'utilisation d’une scintigraphie semblent être la solution optimale pour les patients à faible niveau de risque de maladie coronarienne, réduisant ainsi le nombre de tests invasifs. Pour les patients présentant un risque élevé de maladie coronarienne, les résultats semblent inversés, les stratégies comportant une angiographie de première intention semblant plus indiquées. Les conclusions d'une telle approche semblent cependant se limiter à la description de l'aspect anatomique de la maladie coronarienne, sans tenir compte de l'aspect physiologique, c'est-à-dire de la présence d'une cardiopathie ischémique.
Dans une vision clinique plus globale, la détection à la fois de l'ischémie myocardique et l’appréciation du risque associé permettraient de mieux guider la prise en charge des patients (revascularisation versus traitement médical). Dans ce contexte, les stratégies comprenant des techniques d'imagerie de stress ont fait preuve d'un meilleur rapport coût-efficacité par rapport à celles qui utilisaient une approche invasive en première intention. Il est important de noter que, quelle que soit la probabilité pré-test de maladie coronarienne, les deux strategies ont dans le suivi un taux comparable d’accidents coronariens.
Les considérations précédentes s'appliquent également à l'évaluation non invasive de l'anatomie coronaire par angioscanner (coroscanner). Si l’on considère en particulier la stratification du risque comme le principal repère de décision tant chez les patients asymptomatiques que symptomatiques, les critères de pertinence du coroscanner ont récemment obtenu des scores incertains ou inappropriés.
La plupart des considérations disant que la MPS serait une stratégie plus rentable que l'ECG d’effort ou l’angiographie en première intention pourraient également être applicable à l'échocardiographie de stress. Le choix de la modalité d'imagerie d’effort, échocardiographie ou scintigraphie, dépend souvent de l’examen le plus aisément disponible dans un établissement à un moment donné et de l’exactitude avec laquelle il peut être mené. Toutefois, dans les études de comparaison directe entre ces deux examens realises dans les mêmes conditions d’utilisation de vasodilatateurs, dobutamine et d’effort, la scintigraphie a démontré, à spécificité équivalente, une plus grande sensibilité.
En outre, il a été prouvé que la valeur prédictive negative de la scintigraphie vis-à-vis du taux annualisé d’accidents majeurs était sensiblement plus élevée que celle de l'échocardiographie de stress, tant dans la population générale que chez les patients présentant une affection coronarienne connue. Cela se traduit par un taux très faible de cas chez les patients à scintigraphie négative (<1%) au regard de ceux à échocardiographie d’effort négative (environ 6%). Ces taux sont trop importants pour qualifier ces patients comme « à faible risque », en particulier chez ceux présentant un risque pré-test de maladie coronarienne de niveau intermédiaire ou élevé ou encore une maladie avérée, et il est peu probable qu’un clinicien ait suffisamment confiance dans un test négatif pour justifier de ne pas recourir à des explorations supplémentaires. Quoi qu’il en soit, le coût réduit et la relative grande précision de l’échocardiographie en font une investigation économiquement intéressante pour les populations à faible risque.
Conclusions
La généralisation d’une approche combinant la clinique et l'imagerie de stress pourrait se traduire par des economies substantielles pour le système de santé, et par des benefices en termes de survie pour les patients à risque d'accidents cardiaques majeurs. Dans les populations à faible risque de maladie coronarienne, l’échocardiographie de stress devrait être considérée comme l’outil de première intention. Pour les patients à risque intermédiaire ou élevé (y compris les patients diabétiques, ceux présentant une artériopathie périphérique, une maladie rénale chronique ou des risqué en préopératoire), la littérature est en faveur de l'utilisation de l'imagerie cardiaque nucléaire, malgré son coût sensiblement plus élevé.
