Volume 5 / Issue 1 2003 (French) - En Couverture: Externalisation

Externalisation: Les Hôpitaux Réduisent Leurs Frais

Par Heinz Kölking,

Directeur du Diakoniekrankenhaus de Rotenburg Président de l’Association allemande des directeurs d’hôpitaux

 

Le problème permanent des coûts dans le système allemande de santé et la gratuité annoncée par Renate Schmidt, minister de la Santé, oblige les hôpitaux à réduire leurs frais.

 

Le changement structurel qui s’accélère depuis le début de l’année exige des hôpitaux l’introduction d’un nouveau système de financement. Le passage aux DRG (Diagnoses Related Groups) doit être realise progressivement dans les hôpitaux.

 

Les facteurs du changement sont l’évolution démographique, avec une augmentation du nombre des personnes âgées, les progrès constants de la médecine, et une conscience accrue de la qualité chez les patients.

 

Pour gagner en efficacité et en qualité des services, de nombreux établissements misent sur l’externalisation de certains domaines d’activité. Le terme «outsourcing», décrit ici les pratiques et expériences de measures d’externalisation sur l’exemple du Diakoniekrankenhaus Rotenburg/ Wümme. Doté de 800 lits, cet hospital soigne chaque année un total de 30 000 patients hospitalisés et de 75 000 patients en ambulatoire dans ses 19 services et instituts.

 

L’évolution insatisfaisante des recettes et les coûts élevés obligent àde considérables rationalisations.

Pour ce faire, l’hôpital de Rotenburg a systématiquement externalisé certains domaines d’activités ces dernières années. Même si des raisons différentes ont motivé chacune de ces décisions,on retrouve des points communs, notamment:

• Réduction des risques liés aux coûts fixes. Après externalisation, les coûts fixes deviennent en général des frais variables pour l’hôpital, et dependent donc de la charge de travail.

• En Allemagne, l’externalisation permet d’entrer dans une autre structure tarifaire. Habituellement, les hôpitaux sont soumis aux barèmes du service public. Ceux-ci sont rigides, peu compétitifs pour certains services et soins, et ne stimulent en aucun cas le rendement. L’externalisation permet à chaque collaborateur externalisé de passer dans d’autres systèmes tarifaires plus compétitifs.

• L’externalisation offre des façons nouvelles et différentes de financer les investissements. Il faut savoir qu’en Allemagne, les investissements sont financés localement. Ainsi, les investissements dependent des budgets publics, ce qui empêche souvent les décisions sur base de considérations commerciales.

• L’externalisation des domains d’activité (p.ex., cuisines, laboratoire, équipements, etc.) permet non

seulement d’approvisionner l’hôpital mais aussi d’être présent sur le marché de manière offensive. Ainsi, le personnel de cuisine externalise en entreprise livrera d’autres hôpitaux ou exercera des activités de traiteur.

• Et surtout, la sous-traitance permet de s’allier à des partenaires, ce qui peut servir à rechercher des capitaux ou à glaner des connaissances specialises dans l’entreprise.

 

La sous-traitance peut se pratiquer de différentes façons et à different degrés. Il n’est pas rare que seule la gestion de certains domaines d’activité soit externalisée. Cela peut aller jusqu’à confier la totalité d’un domaine d’activité (ex. la restauration) à une entreprise extérieure. Une pratique qui prend de l’importance, en Allemagne - y compris au Diakoniekrankenhaus de Rotenburg - est ce qu’on appelle l’insourcing. Cela signifie qu’un domaine d’activité particulier devient juridiquement et économiquement indépendant, mais reste entièrement ou majoritairement sous contrôle de l’hôpital. Dans ce cas, on a donc affaire à des filiales.

 

Les domaines d’activité suivants du Diakoniekrankenhaus de Rotenburg ont été externalisés:

• Sous-traitance complète à un partenaire extérieur: médecine de laboratoire, turbographie par résonance magnétique, médecine du travail.

• Externalisation dans une S.A.R.L. avec 100% de participation (insourcing complet): service de restauration, restaurant, gestion du matériel, achats, équipements, transports.

• Externalisation dans une S.A.R.L. ou une S.A. avec participation majoritaire de l’hôpital (insourcing avec participation d’un spécialiste): nettoyage, stérilisation, secrétariat, audit médical, service Internet.

• Modèles d’entreprise et de services: dans le domaine de l’endoscopie, un parc d’appareils est mis à disposition ainsi qu’un service complet et des collaborateurs. Pour un système PACS global (Pictures Archiving and Communications System), il existe un modèle garantissant la mise à disposition de tout l’appareillage et de l’ensemble des services. En examinant les modèles de soustraitance ou d’insourcing, on rencontre les caractéristiques suivantes:

• Contrat de coopération: celui-ci régit les relations entre le prestataire de services (domaine externalisé) et l’hôpital. L’étendue et la qualité des prestations y sont définies, de meme que les conditions (prix).

• Bail: en général, les domaines externalises sont implantés dans les locaux de l’hôpital. Un bail est conclu pour l’utilisation de ces locaux.

• Mise à disposition de personnel: pour les collaborateurs travaillant dans des domaines externalisés et étant toujours employés par l’hôpital, il existe des «contrats de mise à disposition de personnel». Les collaborateurs concernés continuent à être payés par l’hôpital. Le domaine externalisé rembourse l’hôpital.

 

Pour externaliser, nombreuses sont les mesures à prendre et les tâches préparatoires. Plus le domaine externalise touche aux missions fondamentales de l’hôpital, plus l’externalisation est difficile. Il s’agit de tâches complexes, c’est pourquoi un travail systématique de préparation et de mise en oeuvre est indispensable.

 

Ces tâches passent par la creation d’un concept d’exploitation tant pour le domaine externalisé (pour la nouvelle entreprise!) que pour la relation professionnelle et donc pour l’organisation du travail entre la nouvelle entreprise et l’hôpital. Les structures et processus nouveaux prévus par l’externalisation doivent se refléter dans l’entreprise et être chiffrés. Un calcul précis est indispensable à la prise de décision. De même, les bases contractuelles doivent être définies, en particulier les aspects du droit des contrats, du travail, des conventions collectives et surtout du droit fiscal.

 

Un aspect essentiel est l’intégration et la préparation des collaborateurs concernés. Comme dans tous les processus de changement, il faut d’abord recueillir l’assentiment des collaborateurs, sans quoi les choses ne vont pas s’améliorer mais se dégrader. Les résultats positifs ne se feront sentir qu’après un certain temps.

 

C’est ce que nous avons constaté dans tous nos projets de sous-traitance et d’insourcing. Il faut en général un à deux ans avant que les choses reviennent quelque peu à la normale. Cependant, pour tous les projets cites et réalisés, on peut dire que les effets sont avant tout positifs. Citons la réduction tangible des risques liés aux coûts fixes, la structure tarifaire alternative et les possibilités qui en découlent, le financement des coûts liés à l’investissement et surtout l’ouverture de nouveaux marchés. L’intégration de partenaires dans les nouvelles entreprises est tout à fait positive.

 

D’un autre côté, il faut reconnoitre que la diversification liée à l’externalisation renforce les capacités memes d’une entreprise. Il est nécessaire d’avoir une force et une identité intérieures solides et puissantes pour maintenir tout cela.


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